Formulier ingevuld en ondertekend afgeven aan uw chef. Tenminste 14 dagen vóór de datum dat u de ziekte wilt laten beginnen inleveren, om zodoende het bedrijf goed te laten functioneren (voor zover het nog functioneert).
Naam :..............................................................
Voornaam :..............................................................
Adres :..............................................................
Postcode :................ Woonplaats:..................................
Aard van de gewenste ziekte :............................................
Datum
waarop u de gewenste ziekte wilt laten beginnen.....-......-20...
Heeft u reeds eerder een aanvraag voor dezelfde ziekte ingediend: Ja/Nee*
Zo
ja, op welke datum :......-......-20...
Hoe wenst u dat de ziekte zal zijn? Goedaardig/ernstige koorts/besmettelijk/ongeneeslijk/blijvende invaliditeit/dodelijk*
Indien het een dodelijke ziekte betreft, wenst u dan dat de leiding vertegenwoordigd is bij de uitvaart? Ja/Nee*
Plaats waar u ziek wenst te zijn: Thuis/Centre parcs/Franse Zuidkust/Spanje/Griekenland*
Indien u wilt dat de ziekte besmettelijk is, voor wie moet dit dan zijn?
Directie/Chef/Leidinggevende/Collega*
Eventueel wie?
(naam)...............................................................
Wenst u
dat uw partner wordt ingelicht? Ja/Nee*
Als medicijn wens ik: belangstelling/liefde/massage/frisdrank/bier/jenever*
Duur van de door u gekozen ziekte:......dagen/......weken/......maanden/......jaren
Ondergetekende verklaart de gegevens daar waar mogelijk, zoveel mogelijk naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats:........................ Datum:........-.......-20.....
Handtekening:
*Doorhalen wat niet van toepassing is.