 | ||||||||
 | Aanvraagformulier om ziek te wordenFormulier ingevuld en ondertekend afgeven aan uw chef. Tenminste 14 dagen vóór de datum dat u de ziekte wilt laten beginnen inleveren, om zodoende het bedrijf goed te laten functioneren (voor zover het nog functioneert).Naam :.............................................................. Voornaam :.............................................................. Adres :.............................................................. Postcode :................ Woonplaats:..................................
Aard van de gewenste ziekte :............................................
Heeft u reeds eerder een aanvraag voor dezelfde ziekte ingediend: Ja/Nee* Hoe wenst u dat de ziekte zal zijn? Goedaardig/ernstige koorts/besmettelijk/ongeneeslijk/blijvende invaliditeit/dodelijk* Indien het een dodelijke ziekte betreft, wenst u dan dat de leiding vertegenwoordigd is bij de uitvaart? Ja/Nee* Plaats waar u ziek wenst te zijn: Thuis/Centre parcs/Franse Zuidkust/Spanje/Griekenland*
Indien u wilt dat de ziekte besmettelijk is, voor wie moet dit dan zijn?
Directie/Chef/Leidinggevende/Collega* Als medicijn wens ik: belangstelling/liefde/massage/frisdrank/bier/jenever* Duur van de door u gekozen ziekte:......dagen/......weken/......maanden/......jaren Ondergetekende verklaart de gegevens daar waar mogelijk, zoveel mogelijk naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats:........................ Datum:........-.......-20..... Handtekening: *Doorhalen wat niet van toepassing is.
| |||||||
